癌症對策管見




日前獲建中學長夏祖焯教授轉來新光醫院腫瘤科主任季匡華教授大作「快速降低台灣癌病死亡率的獻策」一文。夏教授知我在基層推動防癌工作有年,在這方面或有少許心得,因此希望我對此文做一迴響,也算略盡建中校友的一份義務。
對於季教授「集中火力作高危險群肺癌電腦斷層篩檢,並將所有資源孤注於此一途」的說法,雖不敢苟同,但對其專業上分析的用心及「捨我其誰」的熱忱和擔當,猶感佩不已。
自從80年前(1928)英國科學家弗萊明發現了盤尼西林,此後陸續有各種抗生素被發明或合成,以致千百年來佔人類第一死因的細菌性感染,諸如胃腸炎、肺炎、結核病等,逐一被克服。平均年齡在短短的數十年內大幅提高了二、三十歲(這可是人類有史以來的大轉變),疾病生態也因此發生了急遽的改變,癌症和慢性中老年病,遂成為疾病的主流。尤其是癌症,由於其發生率及死亡率都急速攀升,癌症的防治莫不為世界各先進國家醫療政策的首要目標。1996年美國總統柯林頓訂立至2015年將癌症死亡率降低50%的政策,亦是肇因於此。
我國每年癌症發生人數自1979年的一萬二千多人逐年增加到目前的七萬人,癌症死亡人數更是自1982年以來一直佔居第一位。根據去年(2007)的統計,癌症死亡人數高達40306人,佔所有死亡人數的28.9%,非但高居第一,且超過第二、三、四死因的心肌梗塞、中風、糖尿病三者死亡人數的總和。總統大選時,馬團隊衛生政策白皮書中將國內癌症死亡率降低10%為其目標之一,想亦是有鑑於癌症防治工作的重要。至於是否仿效柯林頓之政策不得而知,但其較為務實,且達成之可能性較高則至為明顯。
癌症的防治不外乎兩個大原則:「預防重於治療」和「早期發現早期治療」。至於晚期癌症手術、化學療法、放射線療法乃至最近興起的標靶藥物治療,大都只是亡羊補牢,僅能延長存活期而已,對於減少死亡率並沒有多大的貢獻。這種看法雖是眾所皆知的共識,但出於鑽研腫瘤治療多年的權威級人士季教授之口,更讓人再次確認,癌症早期診斷的重要性。
根據研究報告顯示,有30-50%的癌症發生與飲食有關,營養過剩,食用過多脂肪,常吃醃漬、煙燻、硝化處理、燒烤類食物,都會提高癌症的發生率。而高纖類食物如:蔬菜、水果和穀物,及其他含維他命ACE、及紅蘿蔔素之食物則可降低癌症的發生率及死亡率。1991年美國開始提倡全國性飲食防癌運動,5 a day campaign “癌症之發生率平均每年下降0.7%,死亡率平均每年下降0.5%,研究證實每天吃400gm蔬果可降低30-40%的癌症發生率。而我國國民的蔬菜攝取量有70%吃不到衛生署建議的三份蔬菜,88.6%吃不到衛生署建議的兩份水果。教導民眾經由健康飲食預防癌症,雖需長期抗戰,又無立即效果,但還是值得努力追求的目標。
癌症的預防,除飲食以外,其他如:吸菸、喝酒、嚼食檳榔等危險因子的戒除,亦非常重要。尤其是吸菸,非但會大幅提高肺癌的發生率,其他如:膀胱癌、口腔癌、喉癌、子宮內膜癌等的發生率亦相對提高。心血管及呼吸器官疾病發生率,吸菸者亦明顯高於不吸菸者。根據健保局資料顯示,我國吸菸相關疾病的醫療支出,每年增加全民健保負擔約達四百五十億元。近聞行政院院會通過將菸品健康福利捐由現行的每包十元調漲至二十元,如此一來則可有三百八十億用於照顧弱勢者就醫及多元性菸害防制與衛生保健工作。對於防癌的推動,不啻是莫大的鼓舞。世界銀行報告指出,菸價調高10%,菸品消耗就減少4%,青少年甚至可減少10%。「提高菸價、以價制量」,經由政策提高菸價,減少吸菸人口,減少癌症的發生,雖無立竿見影的效果,終究是該努力的方向。
季文中所提,由於宋瑞樓及陳定信兩位院士的建議和堅持,政府自1986年起對新生兒全面施打B型肝炎疫苗,如今看來真是明智之舉。雖然目前未見肝癌案例明顯減少,但由B型肝炎的罹患率顯著下降,不難預測肝癌的死亡率將可在未來的二、三十年逐年降低。國家花費數十億,持續數十年,終可將國人頭號殺手肝癌的傷害壓低下來,在癌症的預防醫學上建立了一個很好的範例。兩位前輩的遠見和魄力,的確讓人肅然起敬。
至於近年發展出引發子宮頸癌的人類乳突病毒(HPV)疫苗,由於涵蓋比率僅及致病病毒的60-70%,接種後尚有罹患子宮頸癌的風險,因此接種者仍須接受抹片檢查,而且價格高達萬元以上,要在臨床上普遍被接受,則尚有一段距離。
誠如季教授所言,降低癌症死亡率最有的方法仍然是「早期診斷」。然而國內常見的癌症,除子宮頸癌外,大部分都在二期以後才被發現,而死亡率最高的肺癌和肝癌被診斷出來往往已是末期,喪失了不少先期治療的機會。
癌症的早期診斷可分預防性檢測和臨床篩檢。前者乃是對健康人做廣泛性癌細胞濃度檢測,如:各種腫瘤標記;後者則是對疑似癌症病患或高危險群作進一步之篩檢,如:X光、超音波、內視鏡、電腦斷層、磁振造影、正子攝影等。
但腫瘤標記及其他癌症檢測都會因敏感度不夠或欠缺特異性,因此未被檢出高標記並不表示沒有癌症,檢出高標記亦有可能是處於良性狀態。因此還是有它的局限性,只能提供參考。如發現異常,再做進一步精密之檢測,或許可以發現一部分的早期癌症。
目前較先進的「正子攝影」(Positron Emission Tomography)可發現0.1公分的癌細胞。全身性核磁共振(MRI)亦可偵測到0.3-0.4公分的癌細胞,但兩者均所費不貲,不適合作一般健檢或篩檢項目。一般健檢的超音波或電腦斷層(CT),很難發現0.8公分以下的腫瘤。季教授文中主張對100萬肺癌高危險群進行全面性電腦斷層篩檢,期望找出50%的早期肺癌病患,實在是富創意的想法。唯所需成本、技術、人力不說,學理上亦欠缺CT能降低肺癌死亡率的結論,尤有甚者,如何說服這100萬人接受篩檢,更是一場艱鉅的挑戰。鄙意還是以為防癌工作應多管齊下,一肩承擔太過沈重,未知季教授以為然否?
子宮頸癌乃是近代經由篩檢子宮頸抹片檢查(PAP Smear)急速提高早期診斷比例,並降低死亡率最顯著的例子。其死亡率由1930年的十萬分之三十,降到目前的十萬分之七至八。在我國子宮頸癌的早期診斷比例從1980年的13.7%提高到2005年的65.8%。這都要歸功於政府1995年實施全民健保,提供30歲以上已婚婦女每年一次免費抹片檢查及近年的大力宣導(六分鐘護一生及三點不漏)。可是依去年統計,猶有5775件新的病例,其中1979例屬侵襲癌(晚期),死亡人數依然高達874人,似乎還有努力的空間。若能將抹片檢查普及率提高,死亡人數降到500人以下應可期待。
我國婦女乳癌的發生率自2003年即超過子宮頸癌而竄升到第一位,死亡率亦在1999年超過子宮頸癌,2007年死亡人數更高達1552人,幾為子宮頸癌死亡人數的兩倍,可見其威脅婦女健康愈趨嚴重。乳癌在兩公分以下被發現,其治癒率高達九成。我國乳癌早期診斷比率甚低,依2005年統計報告原位癌為646例,僅佔全部乳癌7240例的9%,距美國的50-60%甚遠。
乳癌的早期發現,據2002年美國國家癌症機構報告,自我觸診效果不彰,不再鼓勵推動。目前最有效,準確性高且較易執行之乳癌篩檢乃公認為乳房X光攝影(Mammography)。乳房超音波檢查,因花時間長,且影像品質取向與操作者有直接關係,又不易複製同樣影像,因此只能用作輔助性之檢查。
20047月,政府提供50-69歲婦女每二年一次的免費乳房X光檢查,可惜3-4年來參與民眾並不踴躍,受檢率一直偏低。若能加強宣導,教育民眾,提高乳房X光篩檢比例,將目前乳癌死亡人數減少三分之一,似乎是合理的預測。
我國大腸癌發生率高居癌症的第四位,每年新發現病例高達9000人以上,2007年死亡人數更高達4470人,死亡率僅次於肺癌和肝癌。大腸癌屬較易早期發現的癌症,經由糞便潛血反應做大量篩檢和大腸鏡檢查,應可大幅提昇早期診斷的比例。若能加強宣導教育民眾,貫徹政府2004年提供的50-69歲國民每二年一次的糞便潛血篩檢,應可提高早期診斷比例,並將死亡人數降低至3000人以下。
綜觀癌症對策,重點在於預防和早期診斷。此二者皆非賴於大量人力物力,難奏其功。鄙意以為,教化民眾使其改善飲食習慣,及戒除致癌因子如:吸菸、酗酒、嚼食檳榔等,乃是根本之策。必須長期給予民眾防癌教育,唯建立正確觀念非三、五年內可見功效,早期診斷乃是快速降低癌症死亡率的最有效方法。但須仰賴大量資金及技術,若能結合社區、社團力量,號召慈善企業團體共同推動,除較易取得資源外,推動上亦可得事半功倍之效,同時可提供企業團體回饋社會之管道,寧非美事一件。即以目前政府提供免費之子宮頸癌、乳癌、大腸癌之篩檢,果真能夠廣做宣傳確實推行,便可減少每年癌症死亡人數達2000人以上,若再加上其他腫瘤標記及高精密度之癌症檢測如:電腦斷層、磁振造影、中子攝影等,亦可增加一些早期診斷的案例,只是這些昂貴的檢測都無法由政府支付,而需由個人負擔,當今政府財政困窘情況下,亦非得已也。